AANMELDEN VOLWASSENEN

Heb je een mentale of motorische beperking of een hersenletsel en wil je thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve je rijksregisternummer bij de hand te houden.

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijkregisternummer

Geslacht

Telefoon/gsmnummer

Gemeente

Straat

E-mailadres

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Heb je een contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

Relatie van de contactpersoon t.o.v. mij

Voornaam contactpersoon

Telefoon/gsmnummer contactpersoon

Achternaam contactpersoon

E-mailadres contactpersoon

Ik meld aan bij deze afdeling

Ik meld aan omwille van (beschrijf kort uw hulpvraag)

Ik ben doorverwezen door deze dienst of arts (naam)

Telefoonnummer dienst/arts

E-mailadres dienst/arts

Laad hier een medisch verslag of verwijsbrief op

Medisch verslag of verwijsbrief uploaden

Bedankt voor uw aanmelding. We verwerken uw gegevens en nemen zo snel mogelijk contact met u op.