top of page

AANMELDEN VOLWASSENEN

Heb je een mentale of motorische beperking of een hersenletsel en wil je thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve je rijksregisternummer bij de hand te houden.

1. JOUW GEGEVENS
2. GEGEVENS SOCIAAL NETWERK

Heb je een contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

3. REDEN VAN AANMELDING
4. DOORVERWIJZING
Medisch verslag of verwijsbrief uploaden

Bedankt voor uw aanmelding. We verwerken uw gegevens en nemen zo snel mogelijk contact met u op.

bottom of page