AANMELDING DOOR FAMILIELID OF KENNIS

Wil je als familielid/kennis een aanmelding doen voor een persoon met een mentale of motorische beperking of een hersenletsel? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve het rijksregisternummer van de cliënt bij de hand te houden.

1. GEGEVENS VAN DE CLIËNT DIE JE WILT AANMELDEN

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijkregisternummer

Telefoon/gsmnummer

Gemeente

Straat

E-mailadres

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

2. GEGEVENS VAN DE AANMELDER

Voornaam aanmelder

Telefoon/gsmnummer aanmelder

Achternaam aanmelder

E-mailadres aanmelder

3. REDEN VAN AANMELDING

Ik meld de cliënt aan omwille van (beschrijf kort de hulpvraag)

4. DOORVERWIJZING

De cliënt is doorverwezen door deze dienst of arts (naam)

Telefoonnummer dienst/arts

E-mailadres dienst/arts

Laad hier een medisch verslag of verwijsbrief op

Medisch verslag of verwijsbrief uploaden

Bedankt voor uw aanmelding. We verwerken uw gegevens en nemen zo snel mogelijk contact met u op.